Pendaftaran

Nama Lengkap Tempat Lahir Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan Alamat Asal Tinggi Badan Jarak Rumah ke Sekolah *dalam satuan Km Anak ke Jumlah Saudara Kandung Jumlah Adik Nama Ayah Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah Pendidikan Terakhir Ayah SDSMPSMAD3/D4S1S2S3 Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah Per Bulan Alamat Ayah No Telepon Ayah Keterangan Ayah Masih HidupMeninggal Meninggal Tahun Pas Foto Background Berwarna Kartu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan Tanggal Lahir Agama IslamProtestanKatholikHinduBudhaKong Hu Cu Alamat Domisili Berat Badan Durasi Tempuh *dalam satuan menit Dari Bersaudara Jumlah Kakak Asal SD/MI Nama Ibu Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu Pendidikan Terakhir Ibu SDSMPSMAD3/D4S1S2S3 Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu Per Bulan Alamat Ibu No Telepon Ibu Keterangan Ibu Masih HidupMeninggal Meninggal Tahun Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir Ijazah